Autore: Angela De Laurentiis
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5 novembre 2024
La nutrizione nel paziente oncologico in generale e - al polmone in particolare, svolge un ruolo determinante a seconda della necessità della persona. Le macro aree in cui si può intervenire ed essere di aiuto sono: 1- Sostenere il paziente senza nutrire/favorire la crescita del tumore 2- Risolvere stati di astenia, sarcopenia (perdita della massa e della forza muscolare) e cachessia neoplastica (deperimento generale del paziente oncologico). 3- Arricchire la dieta con determinate vitamine massimizzando l'efficacia delle terapie senza entrare in conflitto con esse. 4- Migliorare l’asse intestino-polmone (Microbiota) migliorando effetti collaterali delle terapie e potenziando la risposta immunitaria. Approfondiamo ognuno dei punti elencati per capire come metterli in pratica e tradurli nelle scelte alimentari quotidiane. Ovviamente si tratta di consigli generali che devono essere adattati ad ogni singolo paziente a seconda della concomitanza di altre patologie con l’aiuto di un professionista. 1- Sostenere il paziente senza nutrire/favorire la crescita del tumore. A metà del secolo scorso il premio Nobel Otto Warburg ha scoperto che, durante la loro proliferazione, le cellule tumorali hanno un cambiamento metabolico importante, aumentano il consumo di GLUCOSIO (chiamato anche carboidrato semplice o zucchero) almeno di dieci volte rispetto alle cellule normali. Tale fenomeno le rende capaci di proliferare molto più velocemente delle cellule normali e le rende anche molto più aggressive. Il prodotto di scarto di questo metabolismo è il LATTATO (o Acido Lattico) che viene espulso all’esterno delle cellule, rendendo l’ambiente extracellulare notevolmente acido. Anche questo è un punto cruciale, perché un ambiente acido favorisce l’angiogenesi (formazione di nuovi vasi sanguigni) e di conseguenza la metastatizzazione del tumore. L’intero processo appena descritto è ormai considerato segno univoco e distintivo della trasformazione tumorale delle cellule. Questo consumo di glucosio infatti, viene ormai sfruttato per numerose terapie ed esami strumentali (quali la PET). Bisogna quindi cercare di ridurre la quantità di zucchero (carboidrato semplice) nel sangue per limitare la fonte di sostentamento delle cellule patologiche, e ridurre la quantità di Lattato nel sangue (che se presente in grandi quantità è responsabile di effetti collaterali quali nausea, inappetenza, broncocostrizione, malnutrizione). Non è necessario eliminare il carboidrato dalle tavole, ma basterà ridurne l’indice glicemico, ovvero la sua concentrazione nel sangue. Infatti quando il glucosio è presente in quantità ‘normali’ (inferiore a 100mg/dl a digiuno e 150-170mg/dl dopo i pasti), le cellule sane competono con quelle neoplastiche per assimilarlo e trarne energia. Il risultato è che il quantitativo che arriva a queste ultime non è sufficiente per la loro sopravvivenza, saranno costrette a rallentare il metabolismo risultando anche più vulnerabili. Quando invece la quantità di zucchero in circolazione aumenta (picco glicemico) le cellule normali continuano a consumarne lo stesso quantitativo, in compenso ne avanza molto di più per le cellule neoplastiche che quindi ne hanno a sufficienza per il loro sostentamento e la duplicazione. Tutto questo si trasforma nei seguenti suggerimenti: - Evitare gli alimenti ad alto indice glicemico (ad esempio Farina 0 o 00, zucchero, eccesso di frutta), preferendo come fonti di carboidrati, alimenti quali farine integrali, cereali poco lavorati e legumi. Va limitato anche il riso normale favorendo quello integrale o il basmati (sia normale che integrale dato il suo indice glicemico più basso). - È bene accompagnare il carboidrato con molte verdure che ne abbassano ulteriormente l’indice glicemico. Sarebbe preferibile assumerle all’inizio del pasto, cosi che quando il carboidrato raggiunge lo stomaco trova già le fibre che ne rallentano l’assorbimento (abbassa la concentrazione). Tra le verdure devono essere escluse le patate (si possono utilizzare le patate dolci o Batate) e la zucca che sono essi stessi ricchi di amido (catene di glucosio). - Non inserire la frutta alla fine del pasto. - Non bere succhi di frutta, spremute o bevande ricche di zuccheri. Oltre all’indice glicemico, deve essere mantenuto basso anche il CARICO GLICEMICO. Questo è direttamente correlato alla quantità di insulina che viene rilasciata nel sangue a seguito dell’ingestione di taluni carboidrati. Quest’ultima infatti favorisce la produzione di IGF, un ormone che nel tumore al polmone correla direttamente con un’aumentata crescita di cellule cancerose e aumento della loro migrazione. I suggerimenti nutrizionali elencati prima serviranno anche ad abbassare il carico glicemico. 2- Risolvere stati di astenia, sarcopenia (perdita della massa e della forza muscolare) e cachessia neoplastica (deperimento generale del paziente oncologico). La perdita di peso (superiore al 15% del peso iniziale), che avviene soprattutto a carico della massa muscolare, con comparsa di astenia, stanchezza, alterazione delle funzioni fisiche o riduzione della tolleranza ai trattamenti (Cachessia neoplastica) è un problema molto importante nel paziente oncologico. Tra il 15 e il 40% dei pazienti presenta questi problemi già al momento della diagnosi, percentuale che peggiora durante le terapie per arrivare a colpire circa il 40-60% delle persone in cura. Nel tumore al polmone il coinvolgimento è di 1 persona su 3 alla diagnosi e di 1 su due durante le terapie. La cachessia ha ripercussioni importanti sui trattamenti oncologici e sui risultati delle cure; è stato dimostrato che circa il 20% dei pazienti deve sospendere le terapie a causa della cachessia, con prognosi funesta. Nonostante questi numeri, purtroppo il problema viene ancora sottovalutato; spesso non si interviene in modo tempestivo quando il rischio di malnutrizione sarebbe più semplice da contrastare. Questa perdita di peso è purtroppo dovuta a numerosi fattori, e il tipo di intervento deve essere mirato e personalizzato. I motivi principali sono nausea, stanchezza, dissenteria o stipsi, senso di pesantezza e incapacità di digerire correttamente (dispepsia), malassorbimento, disfagia. Per aiutare a superare questi problemi correlati alla perdita di peso le indicazioni principali sono: - Fare almeno 5 pasti al giorno e scegliere, soprattutto nelle merende, alimenti ipercalorici che siano però facilmente digeribili (ad esempio grana o parmigiano, olive, crema 100% arachidi, frutta a guscio). Inserire un carboidrato a basso indice glicemico in un pasto principale e nell’altro una buona fonte di proteine. La maggior parte delle calorie deve provenire da grassi ‘buoni’ semplici da digerire (insaturi quali: olio extravergine di oliva premitura a freddo, avocado, ecc.) e molte proteine che sono fondamentali per contrastare la perdita muscolare (un pasto al giorno deve essere proteina e la settimana può essere divisa in: carne due volte alla settimana sia banca che rossa (NO INSACCATI), il pesce due volte, le uova se le transaminasi lo permettono, formaggi delattosati). Sottolineo che la carne va benissimo sia bianca (preferibilmente tacchino o coniglio) sia rossa, l’importante è che non sia processata (gli insaccati e gli affettati devono essere evitati). Spesso i pazienti, allarmati da falsi miti, decidono di togliere totalmente la carne dalla loro tavola, ecco perché vorrei ricordare due cose importanti: la prima è che prevenzione e cura del tumore sono due STATI assolutamente differenti. La seconda è che il legume contiene solo il 20% di proteina (il resto è tutto carboidrato e grasso), quindi assolutamente insufficiente a sostituire quella animale, a meno che non lo si mangi sia pranzo che cena. Il carboidrato ricordo che non deve superare il 40% dell’introito calorico giornaliero. - In caso di nausea che impedisce la normale assunzione calorica si può utilizzare un estratto PURO di zenzero. Inoltre alcuni altri accorgimenti possono risultare molto utili. Al mattino è bene non alzarsi subito dal letto ma mangiare una galletta di riso integrale che asciuga il succo gastrico notturno che se entra in circolo attiva il senso di nausea. Può inoltre essere d’aiuto l’utilizzo dei braccialetti anti- nausea venduti in farmacia (quelli per i mezzi di trasporto). Se con queste indicazioni l’appetito e l’apporto calorico rientrano non servono altre indicazioni. - In caso di inappetenza lieve ma persistente: diminuire gli alimenti integrali le cui fibre insolubili aumentano il senso di sazietà, quindi preferire i cerali semi-integrali quali il kamut, farina tipo2 o cereali decorticati. Cercare di NON bere durante i pasti ma aspettare almeno 40min. Pasti con pochi alimenti per volta al fine di favorirne l’assimilazione. - Laddove l’inappetenza fosse importante, con perdita continua di peso, SARCOPENIA e CHACHESSIA importanti, è necessario affiancare al piano nutrizionale, integratori ipercalorici e iperproteici. Si noti che gli ultimi studi dimostrano che la migliore integrazione per combattere la cachessia e la sarcopenia e riprendere una buona massa muscolare non è un’integrazione di semplice proteine. I risultati migliori si ottengono da integrazione contemporanea di proteine del latte, aminoacidi e vitamina D. (integratori appositamente formulati per il paziente oncologico hanno queste caratteristiche ad esempio ONCOFORTE da richiedere nelle farmacie che si riforniscono dalla ditta Viprof). È noto inoltre che l’integrazione di vit. B1 stimola l’appetito e favorisce digestione e assimilazione. In casi più gravi si può chiedere il parere del medico ed intervenire con una nutrizione artificiale. - Se le problematiche sono invece meccaniche (disfagia), è essenziale intervenire tempestivamente con una nutrizione enterale, senza attendere una perdita di peso superiore al 20% (questa percentuale dipende dalle condizioni di partenza del paziente, potrebbe essere necessario intervenire anche molto prima di tale percentuale). 3- Arricchire la dieta con determinate vitamine massimizzando l'efficacia delle terapie senza entrare in conflitto con le terapie. Negli ultimi 10 anni, sono stati condotti numerosissimi studi (che hanno coinvolto migliaia di pazienti) con l’obiettivo di fare chiarezza su quali vitamine si possano assumere, in quali fasi della patologia e in quali dosi. Mentre i meccanismi di azione non sono stati del tutto chiariti, i benefici o meno dell’integrazione, sono ormai ben noti. È stato ad esempio dimostrato che la vitamina C ha un effetto positivo nei pazienti con diagnosi di carcinoma polmonare. Non solo se ne è dimostrata l’efficacia nel migliorare la qualità di vita durante le terapie (minore tossicità, migliore sistema immunitario, miglioramento dell’astenia), ma la sua supplementazione aumenta notevolmente la sensibilità delle cellule tumorali alla chemioterapia. Simili risultati si sono osservati anche con la vitamina D. Inoltre la supplementazione di quest’ultima ha mostrato anche un effetto positivo nella prevenzione primaria, diminuendo l’incidenza del tumore al polmone nei soggetti che la integrano. Al contrario delle vitamine sopra citate, numerosi quesiti sono ancora aperti sulle vitamine B6 e B12. La vitamina B12 (o Cobalamina) è essenziale in tutte le cellule per la proliferazione e la produzione di ATP (energia) per la loro stessa sopravvivenza. Poiché queste funzioni sono fortemente accentuate nei tumori, le cellule cancerogene sono molto avide di Cobalamina. Questo, insieme al fatto che alcuni tumori polmonari (tra cui l’adenocarcinoma), aumentano la quantità di recettore per questa vitamina (il recettore è la proteina che usa la B12 come traghetto per entrare nelle cellule) hanno fatto sì che la B12 fosse sotto inchiesta per molti anni. Ad oggi gli studi dimostrano che l’assunzione di questa vitamina correla con l’aumento nell’insorgenza di tumore al polmone, l’aumento della diffusine metastatica e il peggioramento della prognosi (soprattutto nell’adenocarcinoma e nelle terapie quali chemioterapia e immunoterapia). Dall’altro lato però la B12, grazie al suo ruolo nella sopravvivenza cellulare, sembra migliorare notevolmente la tossicità delle chemioterapie e la ripresa del sistema immunitario nei pazienti con diagnosi di non-small-cell lung cancer, rendendo possibili le terapie anche in pazienti fortemente debilitati o a rischio tossicità. Ad oggi se ne sconsiglia fortemente la supplementazione a meno che non sia l’oncologo a valutarne la necessità in caso di pazienti con sistema immunitario a rischio. Per quanto riguarda la vitamina B6, poiché non sono state osservate correlazioni con l’insorgenza della malattia, possono essere integrate nei soggetti sani. In caso però di diagnosi di malattia oncologica le osservazioni sono del tutto simili a quelle appena descritte per la vitamina B12. Anche in questo caso quindi, è preferibile NON integrarle a meno di importante necessità indicata dall’oncologo. 4- Migliorare l’asse intestino-polmone (Microbiota). Sono ormai centinaia le ricerche scientifiche che studiano il nostro microbiota, ovvero i coinquilini batteri che vivono nel e sul nostro corpo. Tantissime specie di batteri, virus e funghi vivono nell’intestino, ma anche sulla pelle o nella bocca. Ormai è chiaro che non sono ospiti e osservatori nella nostra salute, ma sono attori che partecipano attivamente nella nostra biologia di tutti i giorni e in molte malattie tra cui il cancro. Agiscono non solo sulla prevenzione, ma anche sulle cure e sugli effetti collaterali di queste ultime (10). Coloro che hanno una maggiore biodiversità del microbiota intestinale, dovuto a una sana alimentazione o ad una integrazione con cibi fermentati, presentano una diminuzione di infiammazioni rispetto al gruppo di controllo. Questa diminuzione correla direttamente con una più bassa incidenza di tumore e ad una migliore risposta alle terapie. Ad esempio i batteri che producono acido butirrico e pentoato aumentano l’efficacia di immunoterapie quali l’anti-PD1. Viste le numerosissime evidenze osservate anche nell’aiutare un paziente oncologico nel contrastare gli effetti collaterali delle terapie, ha preso sempre più piede il trapianto fecale. Questo permette, non solo di migliorare la varietà di flora batterica molto rapidamente, ma fa sì che questi microorganismi attecchiscano nel nostro intestino in modo permanente. Non per ultimo, alcuni ceppi inseriti a cavallo dei giorni della chemioterapia, prevengono stati di dissenteria o stipsi spesso legati ai farmaci oncologici. I batteri non sono tutti uguali, e piuttosto della quantità, un buon probiotico deve offrire più ceppi batterici in modo da essere completo. Tra i batteri maggiormente coinvolti nel migliorare il sistema immunitario e la ripresa dopo le terapie c’è il saccharomyces Boulardi. B. Longum e L. Casei sono invece maggiormente coinvolti nel riassorbimento alimentare e quindi favoriscono la ripresa da stato di astenia e malnutrizione. L. Casei, E. Fecium e S. Thermophilus sono cruciali per i problemi di dissenteria e stipsi. Uno dei ceppi batterici che sta riscuotendo particolari consensi negli ultimi anni è quello appartenente alla famiglia dei Firmicuti, produttori di acido butirrico. In Cina questo acido è abbinato da anni alle immunoterapie, in Italia è stato approvato da poco e l’ingresso sul mercato è recente (11). Tra gli integratori di probiotico che maggiormente suggerisco ci sono Butirriflora (che contiene sia i probiotici citati sia l’acido butirrico)(va richiesto alle farmacie se distribuiscono viprof, in quel caso possono procurarlo, oppure online) , Butirrisan (che integra solo acido butirrico e quindi andrebbe affiancato sempre ad un probiotico)(distribuito pharmaextracta, quindi nelle farmacie che la trattano). Spesso, in caso di stipsi o dissenteria dovuta alle terapie, suggerisco un’integrazione dal giorno prima dell’infusione, fino a 3-4 giorni dopo, o fino a regolarizzazione dell’alvo.